המדריך לתביעות סיעוד בגיל השלישי

חברות הביטוח אינן בוחלות בתירוצים כדי להדוף תביעות של מבוטחים לתגמולי ביטוח סיעודי. מהם הנימוקים הנפוצים לדחיית תביעות סיעוד, ומה ניתן לעשות בנידון?  

רבים מאתנו בוחרים לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי, על-מנת שנוכל לממן את צרכינו למקרה שמצבנו הבריאותי יתדרדר לעת זקנה ולא נוכל לתפקד ללא עזרה סיעודית חיצונית. לכאורה, מדובר בצעד הגיוני וחכם, אך למרבה הצער, לרבים מהמבוטחים הסיעודיים ומשפחותיהם צפויה דרך חתחתים כאשר הם תובעים מחברות הביטוח את המגיע להם על-פי הפוליסה.

המציאות מלמדת, כי חברות הביטוח אינן ששות לעמוד בהתחייבויות שלהן כלפי מבוטחים סיעודיים ומשתמשות בנימוקים ותירוצים שונים כדי לדחות פניות של מבוטחים אלה לקבלת תגמולי ביטוח. כך למשל, טוענות החברות לעיתים מזומנות כי המבוטח אינו "סיעודי" לפי ההגדרה המופיעה בפוליסה.

מבוטחים סיעודיים רבים עלולים להתייאש מהקשיים שמערימות עליהן חברות הביטוח ולוותר על תגמולי הביטוח, להם הם זקוקים אנושות. עם זאת, אין סיבה להתייאש. לעתים בהחלט ניתן לשנות את רוע הגזירה, וגם בתי-המשפט עומדים במקרים רבים לצד המבוטחים.

המדריך שלפניכם מציג מידע חשוב בנוגע לתביעות סיעוד, שיכול לסייע לכם להתמודד עם קשיים שתיתקלו בהם מול חבורת הביטוח.  

אילו פוליסות ביטוח סיעודי קיימות בשוק?

לעיתים קרובות מבוטחים רוכשים את פוליסת הביטוח דרך ארגון מסוים שהם קשורים אליו, כמו קופת החולים, מקום העבודה או ארגון מקצועי כלשהו, דוגמת ארגון המורים. במקרה כזה, מדובר בביטוח סיעוד קבוצתי. עם זאת, הפוליסה מחייבת את חברת הביטוח כלפי כל מבוטח באופן אינדיבידואלי. ניתן, כמובן, לרכוש גם ביטוח סיעודי פרטי באופן עצמאי.  

סכום הפיצוי או התגמולים וכן אופן התשלום עשויים להשתנות מפוליסה לפוליסה.

ההסכם נהיר וברור, המבוטח מצידו ישלם לחברת הביטוח פרמיות חודשיות, ואילו חברת הביטוח מתחייבת לעמוד לצידו בעת פקודה, אם ייקלע למצב סיעודי, כאשר סכום התגמול קבוע מראש, לרבות תקופת התשלום.

הגדרת "מצב סיעודי" ומבחן ה-ADL

במרבית פוליסות הביטוח הסיעודי, מופיעה הגדרה זהה בנוגע ל"מצב סיעודי", כאשר קיים "רף מינימלי" ממנו לא ניתן לרדת. מבוטח שמצבו הבריאותי תואם את ההגדרה, נחשב לחולה סיעודי, הזכאי, לכאורה, לתגמולי ביטוח, אלא אם כן, הפוליסה קובעת חריגים לכך.

ההגדרה המקובלת נחלקת לשניים. חלק אחד מתייחס למצב שבו המבוטח איבד את יכולתו לבצע באופן עצמאי פעולות יומיומיות מסוימות. הפוליסות מונות בדרך-כלל שש פעולות, המכונות פעולות ה-ADL (Activities of Daily Living או:  פעולות מחיה יומיומיות): 1. לקום ולשכב 2. להתלבש ולהתפשט 3. להתרחץ 4. לאכול ולשתות 5. לשלוט על סוגרים 6. להתנייד ממקום למקום.

מבוטח ייחשב לסיעודי, אם נפגע לפחות 50 אחוז מכושר התפקוד העצמאי שלו בשלוש מבין שש הפעולות הנ"ל.

חלקה השני של ההגדרה מתייחס למצב של "תשישות נפש". מבוטח ייחשב לסיעודי, אם הוא סובל מפגיעה קוגנטיבית, למשל אם לקה בדמנציה או אלצהיימר, ונזקק בשל כך לליווי צמוד.

הנחיות המפקח על הביטוח מ-2003 אוסרות על חברות ביטוח לשלב בפוליסות הביטוח הסיעודי הגדרות מחמירות יותר ל"מצב סיעודי" מההגדרה שהוצגה בסעיף הקודם. כך למשל, אסור לחברת ביטוח לקבוע כי מבוטח ייחשב סיעודי רק אם איבד את כושר התפקוד העצמאי שלו בארבע פעולות יומיום, במקום שלוש. מותר, כמובן, לחברת הביטוח לכלול בפוליסה הגדרה נדיבה יותר, הכוללת פחות תנאים ומיטיבה עם המבוטח, אך זהו מקרה נדיר.

על עקרון זה, כמו גם עקרונות נוספים, חזרה הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון בחוזר פיקוח מס' 2013-1-5 בדבר תנאי עריכת תוכנית לביטוח סיעודי.

חברת הביטוח דחתה אתכם? כך תתמודדו

א. "המבוטח אינו סיעודי"

מדובר באחד הנימוקים הרווחים ביותר בקרב חברות ביטוח: בעוד המבוטח או משפחתו טוענים כי הוא נקלע למצב סיעודי, שולחת החברה מומחה מטעמה לבדוק את המבוטח וטוענת כי המבוטח אינו עומד במבחן ה-ADL וכי הוא מסוגל לבצע עצמאית לפחות ארבע מבין שש פעולות יומיום.  

עם זאת, בתי-המשפט פסקו במקרים רבים מסוג זה כי החלטת חברת הביטוח לא הייתה סבירה והתבססה על פרטים קטנוניים או בלתי-רלוונטיים. כך, למשל, מבוטחת שלא הייתה מסוגלת לרחוץ את פלג גופה התחתון הוגדרה ע"י חברת הביטוח כמי שמסוגלת לתפקד עצמאית בתחום הרחצה, משום שהייתה מסוגלת לרחוץ את פלג גופה העליון, אך בית-המשפט דחה את עמדת החברה.

במקרה של מחלוקת מסוג זה מול חברת הביטוח, אנו ממליצים לכם לפנות למומחה מטעמכם. חוות דעת סותרת מצד המומחה שבחרתם עשויה לסייע לכם לשנות את החלטת חברת הביטוח.

ב. "המבוטח הסתיר את חומרת מצבו הרפואי"

במקרים מסוימים מנסה חברת הביטוח להתנער ממבוטח בנימוק כי הפר את חובת הגילוי שלו כלפיה. במקרים כאלה הטענה היא כי בעת רכישת הפוליסה העלים המבוטח מהחברה מידע אודות הבעיות הרפואיות מהן הוא סובל, וכי לו הייתה יודעת מה מצבו הרפואי האמתי, היא לא הייתה מוכרת לו את הפוליסה או לחלופין, גובה ממנו דמי ביטוח גבוהים יותר. הניסיון מלמד שאין למהר להיבהל מטענות מסוג זה, שכן בתי-המשפט נוטים להתייחס אליהן בחשדנות.

פעמים רבות מסתפקות החברות בשאלון רפואי קצר שהן שולחות למבוטח לפני החתימה על הפוליסה או בבירור טלפוני עמו אודות מצבו הבריאותי, ורק כאשר מגיע מועד תשלום התגמולים, טורחת החברה לבחון את תיקיו הרפואיים של המובטח. בתי-המשפט קבעו לא אחת, כי חברת הביטוח היא זו שאחראית לברר את מצבו הרפואי המלא של המבוטח לפני החתימה על הפוליסה. אם לא טרחה לעשות זאת, היא אינה יכולה לטעון בדיעבד, כי המובטח העלים ממנה מידע.

לעיתים נדחות טענות של חברות ביטוח להפרת חובת גילוי, כיוון שחברת הביטוח לא מצליחה להוכיח שלא הייתה מבטחת את המבוטח או גובה ממנה דמי ביטוח גבוהים יותר, לו הייתה מודעת למצבו הרפואי המלא. בפסיקה הצביעו על כך שחברות ביטוח נוטלות על עצמן סיכון מודע כשהן מוכרות פוליסת ביטוח סיעודי למבוטח מבוגר, שמצבו הבריאותי מועד להידרדר. לכן, אין זה הוגן כי חברת הביטוח תתנער ממבוטחים מבוגרים לאחר מעשה.

ג. "יש חריגים בפוליסה"

פוליסות ביטוח סיעודי הן לרוב סבוכות וכוללות סעיפים רבים. לפעמים מסתתרים בתוך הסבך סעיפים המגדירים מקרים חריגים בהם המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח, גם אם ייקלע למצב סיעודי. לרוב סעיפים כאלה מתייחסים למצבים רפואיים מיוחדים, כמו מחלת לב שבעקבותיה הדרדר מצבו של המבוטח.

לעיתים, חברת הביטוח משתמשת בסעיף מסוג זה לצורך לדחיית תביעת תגמולים של מבוטח, בטענה כי מצבו של המבוטח נופל בגדר החריג שנקבע בסעיף, ולכן הוא אינו זכאי לתגמולים, חרף היותו סיעודי. האם יש מה לעשות במקרה כזה? בהחלט ייתכן שכן.

החתימה על הפוליסה לרוב אינה נחשבת כחתימה על חוזה רגיל בין שני צדדים שווים. חברת הביטוח נתפסת כמי שיש לה יתרון מובהק על פני המבוטח, כיוון שלרוב אין למבוטח מספיק ידע ושהות כדי להבין את הפוליסה על בוריה. לכן, בתי-המשפט נוטים לבחון את נסיבות החתימה על הפוליסה. כבר היו מקרים בהם ביטל בית-המשפט סעיפי "חריגים" בפוליסה, בנימוק שהסעיף לא הוצג כהלכה ולא הוסבר למבוטח או כיוון שהפוליסה לא נמסרה למבוטח מבעוד מועד.

סירוב אינו סוף פסוק

גם אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם לתגמולי ביטוח סיעודי, לא תמיד יש לכך הצדקה. לעיתים די אפילו בפנייה נוספת לחברת הביטוח, עם נימוקים הולמים, התואמים את עמדת הפסיקה, כדי לגרום לה לשנות את החלטה. היוועצות עם עורך דין מומחה לדיני ביטוח עשויה לסייע לכם להתמודד כנדרש בהליכים מול חברת הביטוח.

פרטים לגבי מוצרים לגיל השלישי אפשר לקבל כאן.

פרטים לגבי הרצאות מקצועיות בתחום שיפור איכות החיים בגיל השלישי, אפשר לטלפן לסמדר איתן: 054-6963056